各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：

為進一步提升基本醫療保險基金抗風險能力和使用效率，促進我省醫療保障制度公平可持續發展，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》《江西省人民政府辦公廳關于促進醫保基金穩健運行推動醫保事業高質量發展的意見》要求，結合我省實際，經省政府同意，現就推進基本醫療保險（含生育保險,下同）基金省級統籌調劑，制定本實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神和習近平總書記考察江西重要講話精神，按照黨中央、國務院關于推動基本醫療保險省級統籌決策部署和省委、省政府工作要求，堅持以人民為中心的發展思想，堅持穩中求進工作總基調，著眼健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系目標，著力解決醫療保障領域發展不均衡不充分的問題，充分發揮醫療保險基金“大數法則”效應和互助共濟作用，建立基本醫療保險基金省級統籌調劑制度，為促進江西醫保事業高質量發展奠定堅實基礎。

（二）基本原則。

堅持統一規范、公平公正。統一全省基本醫療保險籌資繳費政策，嚴格執行醫療保障待遇清單，規范全省基金收支行為。通過基金合理調劑，促進區域均衡發展、籌資和待遇政策更加公平合理。

堅持分步推進、平穩實施。以基本醫療保險基金市級統收統支為基礎，穩步實施基金省級統籌調劑。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向積極推動省級統籌。

堅持績效導向、激勵約束。健全基本醫療保險工作考核機制，持續強化擴面征繳和基金管理激勵約束，壓實財政共同事權支出責任，不斷提升基金使用績效，防范基金運行出現系統性風險。

二、主要內容

（一）調劑范圍。

職工基本醫療保險（含生育保險）（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）基金分險種建立省級調劑金。

（二）調劑金籌集。

1．省級調劑金由各統籌區上解的基本醫療保險基金、省級調劑金利息收入和省內異地就醫監管追回基金等其他收入構成。

2．各統籌區分別按本年職工醫保、居民醫保基金征繳收入（包含財政等其他資金代參保對象繳納的保險費收入，不含個人賬戶收入）的適當比例提取省級調劑金，上解至省級社會保障基金財政專戶。

3．職工醫保上解比例為10%，居民醫保上解比例為15%。上解比例由省醫保局會同省財政廳根據政策變化、基金運行等情況適時調整。

4．省內異地就醫監管追回醫保基金，由就醫地醫保部門區分職工醫保、居民醫保險種和參保地后全額上解至省級社會保障基金財政專戶。

（三）調劑金分配。

省級調劑金分配實行正常調劑、緊急調劑和激勵調劑。

1．正常調劑分配。對本年上解調劑金后統籌基金年末累計結余可支付月數職工醫保不足9個月、居民醫保不足6個月的統籌區，由省級調劑金按險種分別補足至9個月、6個月。累計結余可支付月數水平由省醫保局會同省財政廳根據制度可持續要求和基金運行等情況適時調整。

2．緊急調劑分配。對因突發公共衛生事件、重大政策調整等原因導致基金支付能力不足的統籌區，由省級調劑金依申請據實調劑。緊急調劑應符合調劑金使用約束條件，具體調劑原則、調劑程序等由省醫保局會同省財政廳另行研究制定。

3．激勵調劑分配。建立醫療保障改革工作激勵機制，對省內異地就醫監管追回上解的醫保基金，按照就醫地40%、參保地40%比例予以返還；按當期剩余省級調劑金總量的30%，對未進行正常調劑和緊急調劑的統籌區進行激勵調劑分配。激勵調劑分配具體由省醫保局會同省財政廳組織實施。

（四）調劑金管理。

基本醫療保險省級調劑金納入省級社會保障基金財政專戶集中管理，單獨建賬，專款專用，實行統一的會計核算，任何單位和個人不得擠占、挪用、借用，不得用于平衡財政預算和經辦機構工作經費。省級調劑金納入預算管理，在基本醫療保險基金年度決算后統一結算。各統籌區省級調劑金上解可從歷年累計結余支出，不得影響統籌區當期與醫保定點醫療機構、定點零售藥店結算總額。

（五）調劑金使用約束條件。

省級調劑金使用應符合以下條件：

1．按規定及時足額上解省級調劑金；

2．嚴格按照國家和省級基本醫療保險制度規定管理使用基金，基金監管、審計、財政監督等檢查發現的基金使用違規行為已按要求進行整改；

3．嚴格編制和執行基本醫療保險基金收支預算，原則上基金收入應完成預算目標，支出不超出當年預算；

4．完成省級核定的基本醫療保險參保擴面任務；

5．按規定及時撥付基本醫療保險財政補助資金；

6．統籌區財政部門對調劑分配前的基本醫療保險基金累計結余赤字予以補足。

三、保障措施

（一）加強組織領導。各級人民政府和醫保、財政、稅務部門要充分認識實施基本醫療保險基金省級統籌調劑的重要性，統一思想，密切協作，形成合力，確保基本醫療保險基金省級統籌調劑工作落地落實。

（二）強化責任分工。省醫保局牽頭負責基本醫療保險基金省級統籌調劑工作，會同省財政廳組織省級調劑金計算和上解下撥。省財政廳牽頭做好基本醫療保險基金預決算和績效管理。財政部門要及時足額撥付基本醫療保險財政補助資金、上解下撥省級調劑金。稅務部門要持續完善基本醫療保險費征管機制，優化征繳服務，加強征繳管理，配合同級醫保部門做好基本醫療保險參保擴面工作。

（三）規范預算管理。財政、醫保、稅務部門要切實加強基本醫療保險基金預決算編制審核工作，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍，進一步強化基金預算的嚴肅性和硬約束，嚴格按照批復預算執行，加強預算執行管理。在執行中因特殊情況確需增加支出或減少收入，應按程序編報基金預算調整方案。

（四）加強督促考核。省醫保局會同省財政廳、省稅務局對各統籌區基本醫療保險基金省級統籌調劑工作落實情況進行督導考核，健全基本醫療保險基金省級統籌調劑相關管理辦法，完善風險預警和績效考核機制，防范醫保基金運行風險，提升醫保基金使用效益。

2024年2月18日

（此件主動公開）

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