近年來，湘東區以推進緊密型縣域醫共體為契機，率先完成以高血壓、糖尿病慢性病管理試點工作，做實慢性病醫防融合，構建起區鄉村三級聯動分級診療模式，推動從以治病為中心轉向以人民健康為中心。

一、強化資源整合，推進慢性病管理服務重心下移

依托醫共體建設，積極探索個性化慢性病健康管理服務模式。一是組建隊伍全覆蓋。依托總醫院慢性病管理中心，在全區范圍內建設慢性病管理工作站，遴選經驗豐富的專家進行精準化、專業化全覆蓋管理。二是織密網絡不遺漏。打造“五級化”慢性病管理組織結構，將區級的3個慢性病管理中心、鄉鎮級的 11 個衛生院/社區衛生服務中心、村級的若干衛生室以及村民健康管理小組，聯結成為構成“3+11+X+Y”慢性病管理網絡，為患者個體提供服務。目前，慢性病管理站已建檔3萬余人。三是強化宣傳提意識。通過定期舉辦健康講座和義診活動，向居民宣傳慢性病健康管理知識，并制作發放慢性病健康管理宣傳資料。鼓勵居民參與健康生活方式的挑戰，如戒煙、限酒、減肥、健身等，提高居民的健康意識和健康素養。截至目前，已開展健康講座和義診近百場。

二、探索便民舉措，推行慢性病患者就醫新模式

一是信息服務“提質”。配備藍牙血壓計等設備，借助省智醫平臺與小V慢性病助手聯通，信息互通互用，數據共享，對高血壓、糖尿病患者進行精準的健康評估和實時監測，及時發現問題并采取相應措施。累計開展檢測49225次、在線問診2252人次。二是個性服務“惠民”。為居民提供建立完善的慢性病隨訪、監督體系，提供定期血壓、血糖、血脂等生命體征的監測服務，制定合理的飲食計劃，提供科學的運動指導，制定個性化的運動方案，幫助患者加強鍛煉，提高身體素質，促進康復，提供心理咨詢、藥物管理服務等。三是上門服務“便民”。成立由區級單位專家組成的中西醫專家組，率先建立家庭醫生團隊巡診機制，形成區級+鄉鎮級醫師雙下沉醫療服務，到村衛生室開展“家醫到家”系列活動，為轄區內居民提供更主動、更精準和更方便可及的基本醫療和公共衛生服務。

三、加強隊伍建設，提升慢性病管理服務能力

一是精準培訓。醫共體牽頭單位進行常態化培訓，區直醫院對各鄉鎮醫院進行業務輪訓，開展醫師下沉、講課宣講等活動共170余次，召開省級繼續教育班1次，華醫網培訓1次;下派專家到鄉鎮分院進行多形式的強化培訓，同時進行選送培訓，2023年完成培訓家庭醫生50人，培訓村醫110人，村級志愿者200人。二是專家介入。專家服務隊通過入點床旁帶教、集中病案分析、遠程指導和對口支援等方式提升業務能力。三是人才引進。湘東區總醫院優化人才政策，吸引和培養了多名慢性病管理經驗豐富與技能精湛的優質人才。